Where is the abnormality on this chest radiograph?
1. Left lower lobe
2. Left upper lobe
3. Right lower lobe
4. Right upper lobe
5. Superior mediastinum
2009年3月12日星期四
阅片：一个有意义的胸部X线平片
Where is the abnormality on this chest radiograph?
1. Left lower lobe
2. Left upper lobe
3. Right lower lobe
4. Right upper lobe
5. Superior mediastinum
2009年3月5日星期四
2007年影像学进展
影像仍然是卒中诊断和管理、调查的主要手段，这在2007年再次体现出来。卒中仍然吸引着全世界各个学科研究者的注意。在过去的一年中，一系列的见解和革新都发生在影像学中，这里所给的篇幅显然不足够表达这些成果。在这一研究中，我们将会讨论急性卒中病人最佳影像的持续进展，除了使用影像评估化学溶栓后出血的风险外，影像还作为一种生物标志或者终点的代用品。卒中事件发生的频率的资料已经发表。在某些点上，我们将会叙述影像在过去一年卒中患者恢复中扮演的角色。
如何优化急性卒中患者的医学影像是目前正在深入研究的方向之一。这一年的有关影像学方面的指南给出了精彩的概括：CT检查结果指导大多数治疗决策的制定，但不能因影像检查而推迟治疗的开始，然而，多样的CT和MRI可能为急性卒中的诊断和治疗提供更多的信息。事实上，最近的数据表明：急性卒中患者实施CTA和CT灌注成像检查具备可行性，其能够评估半球梗死患者的血管异常状态，例如血管闭塞的部位、组织损伤和潜在的治疗风险，且准确率高。随着CT在全世界各大医院的广泛应用，CT仍然很有可能是诊断的主要手段。在某些州制定的指南规定，不能为了取得多形的影像研究而耽误治疗，尽管这些额外的影像可以改善诊断和治疗。
在考虑多形影像学检查之前，回顾资料对于提高诊断方法是很有价值的。累积的资料显示，MRI在卒中的诊断方面的优越性超过了CT，特别是MRI灌注加权成像（即DWI）。一项前瞻性的研究表明，在缺血性卒中的最终诊断方面，MRI的敏感性为83％，而CT为26％。这一个研究的病例包括了大部分表现可能为急性缺血性卒中的患者。当然，选择有大面积的脑卒中的病人，CT的敏感性将会比26％高的多。大多数同时应用CT和MRI进行急性卒中诊断的医生承认：从经验来看，MRI诊断的可信度比较高。因此，对于急性缺血性卒中的病人都尽可能使用MRI检查，这是一种趋势。MRI对于卒中诊断价值的提高表现在今年有关MRI检查于TIA处理的相关研究中。考虑到短暂性脑缺血发作存在的广泛性，今年的指南就已经明确建议MRI要作为TIA病人首要检查项目，新的研究建议：急性短暂性脑缺血发作的病人发作之后尽快做DWI检查和评估。当然，任何形式的影像诊断都比没有影像诊断好，由于种种原因（从急诊做MRI不适宜到存在有起搏器的病人）不能行急诊MRI检查的情况下，CT仍然是非常有可行的。
这些影像学检查诊断能力提高对病人有什么影响吗？答案是肯定的，从这一年各方面研究的资料可以看出来。目前越来越多的研究者开始利用多元化的影像检查以帮助延长治疗的时间窗，利用某些影像的发现，诸如与缺血半暗带相关的影像，探讨在常规的3小时治疗时间窗外溶栓治疗。通过比较传统的CT和多元化的MRI可知：在传统的3小时治疗时间窗外实施溶栓治疗，病人的安全性评估方面MRI更加安全而有效。CT灌注检查可能在特定病人治疗决策的制定上起到与MRI类似的作用。目前尚无直接比较多元化CT检查和多元化MRI检查的研究数据，也没有多元化CT用于延长溶栓治疗时间窗的研究数据。但总的来说，获得的信息越多越好，无论这些信息是来自于CT、MRI、超声，还是来源与其他检查方式，可靠的信息是改善诊断和治疗的关键。然而，缺少成功的DIAS-II试验而导致大家提出质疑：DWI和PWI图像差异是否提示病人可能从溶栓治疗中获益。这一个问题仍然值得探讨。尽管有些人提出MRI上DWI和PWI的差异可能与临床和DWI的差异相吻合，但今年的研究却得出相反的结果。
多元化的MRI检查被用作溶栓治疗的评估，多元化得MRI被用作试图预测哪些病人可能出现脑实质内出血。数据表明，T2加权像上的微小病灶，被认为是大脑的微小出血，不能提示化学溶栓治疗后出血风险的增加，但如果存在一个较大的弥撒损害病灶或高渗透性预示出血风险的增加。这些研究数据与早期的研究数据均提示大病灶不适宜进行化学溶栓。有关影像学方面需要注意的是：有新的风险存在。据最有关CT扫描辐射的研究指出，在一个65岁的老人,接受单次的头颅CT扫描伴随患0.04%癌症的发生风险（这些风险在年轻患者中更高）。鉴于CT灌注扫描接受放射剂量是常规头颅CT标准剂量的50倍以及CTA额外增加的电离辐射的剂量，这些影像检查带来的长期的副作用来看，特别是重复扫描，必须仔细考虑。MRI的检查同样伴随着危险：特别是当钆增强剂应用于肾功能较差的病人时。幸运的是，随着CT的发展，人们接受放射剂量越来越少，磁共振成像出现了非增强的灌注方法。在严重性急性缺血性中风病人中，这些风险必须同时考虑，现在有明确的证据说明要以更加审慎的态度来对待。
我们现在转到另外一个话题，有关影像在脑卒中恢复中的评估作用，也许这可能是脑卒中研究最重要的领域之一，这方面的研究越来越受到重视。功能性神经影像学已应用得相当广泛，比如在脑卒中后局部脑功能恢复的评估，甚至是在选择病人进行特殊的康复治疗方面。在一系列的综述性的文章中，各种成像技术为无创性的探索与康复相关脑功能网状结构进行了描述，但报告的结果仍然是相当有争议的。Ward指出，功能相关的脑重构只能发生在结构和功能完好的大脑区域发生，因此是依赖于原发灶的部位。几项研究中报道内囊和皮层下卒中患者运动网状组织的重构：良好的恢复，是与病变半球的外侧运动前区皮层和外侧运动前区的复原增强、并在较小的程度上与原始感觉运动区和对侧半球顶叶皮质的延伸有关.运动的康复程度依照病灶部位而不同的：皮质梗死激活对侧原始运动感觉的皮层，而皮层下梗死在很大程度上表明，激活了是双侧的原始运动感觉皮质.有一项激活对侧的皮质网网状结构可以提高运动技巧，有几项研究表明，病人动作功能加重与病变对侧的活化过度有关，较早的激活健侧初级运动皮层的病人手功能有较好的恢复。除了运动网状结构激活的方式改变外，在本体感觉系统中不同的激活方式的不同。经过成功的康复治疗后，非梗塞侧半球SI和SII脑血流增加的消失以及正常激活模式的重新建立，提示半球间转移注意力与康复有关。
我们现在转到另外一个话题，有关影像在脑卒中恢复中的评估作用，也许这可能是脑卒中研究最重要的领域之一，这方面的研究越来越受到重视。功能性神经影像学已应用得相当广泛，比如在脑卒中后局部脑功能恢复的评估，甚至是在选择病人进行特殊的康复治疗方面。在一系列的综述性的文章中，各种成像技术为无创性的探索与康复相关脑功能网状结构进行了描述，但报告的结果仍然是相当有争议的。Ward指出，功能相关的脑重构只能发生在结构和功能完好的大脑区域发生，因此是依赖于原发灶的部位。几项研究中报道内囊和皮层下卒中患者运动网状组织的重构：良好的恢复，是与病变半球的外侧运动前区皮层和外侧运动前区的复原增强、并在较小的程度上与原始感觉运动区和对侧半球顶叶皮质的延伸有关.运动的康复程度依照病灶部位而不同的：皮质梗死激活对侧原始运动感觉的皮层，而皮层下梗死在很大程度上表明，激活了是双侧的原始运动感觉皮质.有一项激活对侧的皮质网网状结构可以提高运动技巧，有几项研究表明，病人动作功能加重与病变对侧的活化过度有关，较早的激活健侧初级运动皮层的病人手功能有较好的恢复。除了运动网状结构激活的方式改变外，在本体感觉系统中不同的激活方式的不同。经过成功的康复治疗后，非梗塞侧半球SI和SII脑血流增加的消失以及正常激活模式的重新建立，提示半球间转移注意力与康复有关。
如何优化急性卒中患者的医学影像是目前正在深入研究的方向之一。这一年的有关影像学方面的指南给出了精彩的概括：CT检查结果指导大多数治疗决策的制定，但不能因影像检查而推迟治疗的开始，然而，多样的CT和MRI可能为急性卒中的诊断和治疗提供更多的信息。事实上，最近的数据表明：急性卒中患者实施CTA和CT灌注成像检查具备可行性，其能够评估半球梗死患者的血管异常状态，例如血管闭塞的部位、组织损伤和潜在的治疗风险，且准确率高。随着CT在全世界各大医院的广泛应用，CT仍然很有可能是诊断的主要手段。在某些州制定的指南规定，不能为了取得多形的影像研究而耽误治疗，尽管这些额外的影像可以改善诊断和治疗。
在考虑多形影像学检查之前，回顾资料对于提高诊断方法是很有价值的。累积的资料显示，MRI在卒中的诊断方面的优越性超过了CT，特别是MRI灌注加权成像（即DWI）。一项前瞻性的研究表明，在缺血性卒中的最终诊断方面，MRI的敏感性为83％，而CT为26％。这一个研究的病例包括了大部分表现可能为急性缺血性卒中的患者。当然，选择有大面积的脑卒中的病人，CT的敏感性将会比26％高的多。大多数同时应用CT和MRI进行急性卒中诊断的医生承认：从经验来看，MRI诊断的可信度比较高。因此，对于急性缺血性卒中的病人都尽可能使用MRI检查，这是一种趋势。MRI对于卒中诊断价值的提高表现在今年有关MRI检查于TIA处理的相关研究中。考虑到短暂性脑缺血发作存在的广泛性，今年的指南就已经明确建议MRI要作为TIA病人首要检查项目，新的研究建议：急性短暂性脑缺血发作的病人发作之后尽快做DWI检查和评估。当然，任何形式的影像诊断都比没有影像诊断好，由于种种原因（从急诊做MRI不适宜到存在有起搏器的病人）不能行急诊MRI检查的情况下，CT仍然是非常有可行的。
这些影像学检查诊断能力提高对病人有什么影响吗？答案是肯定的，从这一年各方面研究的资料可以看出来。目前越来越多的研究者开始利用多元化的影像检查以帮助延长治疗的时间窗，利用某些影像的发现，诸如与缺血半暗带相关的影像，探讨在常规的3小时治疗时间窗外溶栓治疗。通过比较传统的CT和多元化的MRI可知：在传统的3小时治疗时间窗外实施溶栓治疗，病人的安全性评估方面MRI更加安全而有效。CT灌注检查可能在特定病人治疗决策的制定上起到与MRI类似的作用。目前尚无直接比较多元化CT检查和多元化MRI检查的研究数据，也没有多元化CT用于延长溶栓治疗时间窗的研究数据。但总的来说，获得的信息越多越好，无论这些信息是来自于CT、MRI、超声，还是来源与其他检查方式，可靠的信息是改善诊断和治疗的关键。然而，缺少成功的DIAS-II试验而导致大家提出质疑：DWI和PWI图像差异是否提示病人可能从溶栓治疗中获益。这一个问题仍然值得探讨。尽管有些人提出MRI上DWI和PWI的差异可能与临床和DWI的差异相吻合，但今年的研究却得出相反的结果。
多元化的MRI检查被用作溶栓治疗的评估，多元化得MRI被用作试图预测哪些病人可能出现脑实质内出血。数据表明，T2加权像上的微小病灶，被认为是大脑的微小出血，不能提示化学溶栓治疗后出血风险的增加，但如果存在一个较大的弥撒损害病灶或高渗透性预示出血风险的增加。这些研究数据与早期的研究数据均提示大病灶不适宜进行化学溶栓。有关影像学方面需要注意的是：有新的风险存在。据最有关CT扫描辐射的研究指出，在一个65岁的老人,接受单次的头颅CT扫描伴随患0.04%癌症的发生风险（这些风险在年轻患者中更高）。鉴于CT灌注扫描接受放射剂量是常规头颅CT标准剂量的50倍以及CTA额外增加的电离辐射的剂量，这些影像检查带来的长期的副作用来看，特别是重复扫描，必须仔细考虑。MRI的检查同样伴随着危险：特别是当钆增强剂应用于肾功能较差的病人时。幸运的是，随着CT的发展，人们接受放射剂量越来越少，磁共振成像出现了非增强的灌注方法。在严重性急性缺血性中风病人中，这些风险必须同时考虑，现在有明确的证据说明要以更加审慎的态度来对待。
我们现在转到另外一个话题，有关影像在脑卒中恢复中的评估作用，也许这可能是脑卒中研究最重要的领域之一，这方面的研究越来越受到重视。功能性神经影像学已应用得相当广泛，比如在脑卒中后局部脑功能恢复的评估，甚至是在选择病人进行特殊的康复治疗方面。在一系列的综述性的文章中，各种成像技术为无创性的探索与康复相关脑功能网状结构进行了描述，但报告的结果仍然是相当有争议的。Ward指出，功能相关的脑重构只能发生在结构和功能完好的大脑区域发生，因此是依赖于原发灶的部位。几项研究中报道内囊和皮层下卒中患者运动网状组织的重构：良好的恢复，是与病变半球的外侧运动前区皮层和外侧运动前区的复原增强、并在较小的程度上与原始感觉运动区和对侧半球顶叶皮质的延伸有关.运动的康复程度依照病灶部位而不同的：皮质梗死激活对侧原始运动感觉的皮层，而皮层下梗死在很大程度上表明，激活了是双侧的原始运动感觉皮质.有一项激活对侧的皮质网网状结构可以提高运动技巧，有几项研究表明，病人动作功能加重与病变对侧的活化过度有关，较早的激活健侧初级运动皮层的病人手功能有较好的恢复。除了运动网状结构激活的方式改变外，在本体感觉系统中不同的激活方式的不同。经过成功的康复治疗后，非梗塞侧半球SI和SII脑血流增加的消失以及正常激活模式的重新建立，提示半球间转移注意力与康复有关。
我们现在转到另外一个话题，有关影像在脑卒中恢复中的评估作用，也许这可能是脑卒中研究最重要的领域之一，这方面的研究越来越受到重视。功能性神经影像学已应用得相当广泛，比如在脑卒中后局部脑功能恢复的评估，甚至是在选择病人进行特殊的康复治疗方面。在一系列的综述性的文章中，各种成像技术为无创性的探索与康复相关脑功能网状结构进行了描述，但报告的结果仍然是相当有争议的。Ward指出，功能相关的脑重构只能发生在结构和功能完好的大脑区域发生，因此是依赖于原发灶的部位。几项研究中报道内囊和皮层下卒中患者运动网状组织的重构：良好的恢复，是与病变半球的外侧运动前区皮层和外侧运动前区的复原增强、并在较小的程度上与原始感觉运动区和对侧半球顶叶皮质的延伸有关.运动的康复程度依照病灶部位而不同的：皮质梗死激活对侧原始运动感觉的皮层，而皮层下梗死在很大程度上表明，激活了是双侧的原始运动感觉皮质.有一项激活对侧的皮质网网状结构可以提高运动技巧，有几项研究表明，病人动作功能加重与病变对侧的活化过度有关，较早的激活健侧初级运动皮层的病人手功能有较好的恢复。除了运动网状结构激活的方式改变外，在本体感觉系统中不同的激活方式的不同。经过成功的康复治疗后，非梗塞侧半球SI和SII脑血流增加的消失以及正常激活模式的重新建立，提示半球间转移注意力与康复有关。
脊髓损伤新进展
去年，研究人员继续研究脊髓损伤的基础科学与临床方面。特别是已有聚焦在定性循证医学研究，以及结果测定的发展与验证，以利循证医学结果的研究。
结果测定脊髓损伤各方面定性结果测定的存在对该项研究的发展很必要。根据这一观点，脊髓损伤会议测定组在2006年召开会议讨论几个关键领域的结果测定。该会议选择同期评论发表在2007年的脊髓医学杂志。一篇是对急性脊髓损伤神经影像学应用的循证医学文献综述，其目的是向临床医生及研究人员推荐及指导使用神经影像来评估脊髓损伤。作者回顾了2300篇已发表使用神经影像评估脊髓损伤的报告，其中99篇是临床研究（69篇）、前临床研究（23篇），或是把神经影像作为结果评定的主要成分的综述（7）。基于对文献的系统回顾，作者提出了做出推荐及评论：（1）MRI仍是定位脊髓损伤水平及评估脊髓压迫程度的测试选择；（2）MRI片上脊髓损伤的严重性（即表现为水肿、挫伤、出血及破裂）与运动及感觉损伤的程度有关，且有助于确定神经恢复的预后情况；（3）扩散加权MRI可探测轴突的完整性及肿胀，并可用于定量脊髓损伤后的轴突损失；（4）功能性MRI可探测脊髓损伤时运动与感觉的活性；(5)X线平片及CT应该用于评估骨性损伤，但并不能提供关于脊髓损伤的有用信息。
讨论影像学时，注意到下颈椎损伤的新分类系统是很重要的，指的是下颈椎分类(SLIC)及严重度等级，由脊柱损伤研究组最近建立的。此系统中，按照三个主要范畴将损伤分类：(1)基于X线平片、CT及MRI的损伤形态学；（2）椎间盘韧带复合体的完整性，由椎间盘、前后纵韧带、黄韧带、棘间棘上韧带及小关节囊；（3）患者的神经状态。三个主要的形态学包括压缩、牵张及平移或旋转。椎间盘韧带复合体按完整、破裂或不明确来分类，其完整性的最佳评估，应利用所有可用的影像学资料来寻找棘突间增宽、椎间盘间隙变宽、脊椎半脱位、及小关节脱位或半脱位的证据。神经状态应描述为无损伤、神经根损伤、完全性或不完全性。评分系统用于颈椎损伤的定量，并有助于指导治疗。本系统已显示具有中等程度到实际上的组间及组内的可靠性，及优良的结构效度(>90%)。希望此分类系统能增进交流，便于颈椎损伤的定性研究。
疼痛是发生在脊髓损伤患者身上最常见及使其虚弱的问题之一。2007年度美国脊髓损伤协会(ASIA)会议上的一项研究，评估了30位脊髓损伤一年以上患者的慢性疼痛，强调了损伤后及转到社区后改善疼痛的极大的必要性。因此，对于临床及研究目的来说，对这些患者可靠的疼痛评估是很重要的。近期的文献系统回顾评估了脊髓损伤后疼痛结果测定的可靠性及有效性。根据这些回顾，作者发现，数字评分（0-10分）评估脊髓损伤患者疼痛程度最可靠。作者推荐脊髓损伤患者疼痛分类时，使用国际疼痛研究协会(IASP)，或Bryce/Ragnarsson脊髓损伤疼痛分类法。
因为有一定的重复，过去的几年里关于一般健康、功能及生活质量的数字评分已被建立并重新定义。虽然做过这些努力，但是在脊髓损伤研究中仍然没有一项单一的被广泛接受的尺度。目前已着手建立特定针对脊髓损伤患者一般健康、功能及生活质量的可靠及有效的结果测定措施。
临床结果研究ASIA2007年会上很多脊髓损伤患者临床结果研究评价了心理社会及生活质量问题。一项研究比较了脊髓损伤后恢复工作与未能恢复工作的患者。仅有21%的患者经伤后康复在三年内恢复了工作。那些恢复工作的患者大多数在损伤前有大学级别的教育，并在非体力劳动领域工作。这项研究强调了辅导那些受低级教育及/或进行体力劳动的患者的重要性。另一项研究评估了在儿童或青少年时期脊髓损伤的251位成人的长期生活满意度。在女人、已婚者及从业员中，其满意度显著要高；而在使用违禁药品者、较大年纪时受伤者、和父母一起生活者，及去年发生褥疮的人群中，其满意度则显著要低。这些发现对指导青年时脊髓损伤患者的康复及辅导策略很有帮助。一项类似的研究评估了青年受伤的350名患者的教育成就，对于四肢瘫患者与截瘫患者一样，较高级别教育与较高的工作、收入及社会参与度显著相关。这些发现进一步强调了教育对于脊髓损伤后生活质量的重要性。一项评估脊髓损伤后行走和独立性与健康、参与度和自觉健康结果相关性的研究中，独立行动比行走能力与更好的结果有惊人的相关性。
新出现的治疗伤后治疗是照顾脊髓损伤患者最重要的方面之一。各种维持或可能恢复力量、灵活性及行走能力的治疗策略已在过去有所描述。文献中运动训练（也称作支持体重的活动平板训练后悬吊的活动平板训练）近来已获很大的关注。治疗形式包括患者固定悬吊在运动的平板上，已提供反复的行走感觉经历。这一理论是，感觉刺激可促进不完全脊髓损伤患者提高行走能力的运动功能的康复。脊髓本身可产生节律性运动模式输出（即人运动脊髓模式产生器），其内的神经网络被认为对改善经行动训练获得的行走功能起作用。
ASIA2007年会中提出的几项研究评估了运动训练的各个方面。一项28位脊髓损伤患者行运动训练的可行性研究显示，根据赔偿率及实际费用，这种治疗是财政上可行的治疗形式，虽然这需要人员及资源。研究也显示了这项治疗的临床成功结果。一个近期的病例报导，显示了一四岁半儿童在严重的在C8水平的脊髓损伤后行走能力的恢复。经过76期运动训练后，患儿每天能随着滚动助步器行走2400步，虽然还不能进行下肢的随意运动。这个病例报导支持了人运动脊髓模式发生器的存在，它可经适当的感觉刺激产生对行走很必要的节律性、模式性的运动。研究了有能力产生节律性步行模式的24为不完全运动脊髓损伤患者，经标准的行动训练计划，这些患者在6分钟及10米行走测试中显示了行走能力的显著恢复。
神经保护治疗发展药理学、生物学及生理学手段来阻止继发脊髓损伤，并提高脊髓损伤后的功能恢复，这些努力一直在被评价。虽然在很多脊髓损伤中心按照公认的规定常规投以大剂量甲基氢化泼尼松，但是，这种应用仍有争议，因为缺少临床资料支持其疗效，而且已有报导其相关的并发症。很多的干细胞及免疫治疗的前临床结果对脊髓损伤的治疗是很有前途的。然而，在治疗人脊髓损伤方面，确定这些干预措施的疗效，大量的多中心临床试验是很必要的。Buffalo Bills' tight end Kevin Everett脊髓损伤后，低温治疗急性脊髓损伤已在公共媒体上受到广大程度的关注，其可使肿胀及脊髓的继发损伤减低到最低程度，并可促进功能恢复。按照其诱导作用。低温程度或持续时间，目前还没有这种治疗标准的规定。虽然低温治疗的前临床动物研究已显示了成功的迹象，临床资料尚不支持其疗效，而且在已有的脊髓损伤患者中目前并不推荐常规使用低温治疗。
结果测定脊髓损伤各方面定性结果测定的存在对该项研究的发展很必要。根据这一观点，脊髓损伤会议测定组在2006年召开会议讨论几个关键领域的结果测定。该会议选择同期评论发表在2007年的脊髓医学杂志。一篇是对急性脊髓损伤神经影像学应用的循证医学文献综述，其目的是向临床医生及研究人员推荐及指导使用神经影像来评估脊髓损伤。作者回顾了2300篇已发表使用神经影像评估脊髓损伤的报告，其中99篇是临床研究（69篇）、前临床研究（23篇），或是把神经影像作为结果评定的主要成分的综述（7）。基于对文献的系统回顾，作者提出了做出推荐及评论：（1）MRI仍是定位脊髓损伤水平及评估脊髓压迫程度的测试选择；（2）MRI片上脊髓损伤的严重性（即表现为水肿、挫伤、出血及破裂）与运动及感觉损伤的程度有关，且有助于确定神经恢复的预后情况；（3）扩散加权MRI可探测轴突的完整性及肿胀，并可用于定量脊髓损伤后的轴突损失；（4）功能性MRI可探测脊髓损伤时运动与感觉的活性；(5)X线平片及CT应该用于评估骨性损伤，但并不能提供关于脊髓损伤的有用信息。
讨论影像学时，注意到下颈椎损伤的新分类系统是很重要的，指的是下颈椎分类(SLIC)及严重度等级，由脊柱损伤研究组最近建立的。此系统中，按照三个主要范畴将损伤分类：(1)基于X线平片、CT及MRI的损伤形态学；（2）椎间盘韧带复合体的完整性，由椎间盘、前后纵韧带、黄韧带、棘间棘上韧带及小关节囊；（3）患者的神经状态。三个主要的形态学包括压缩、牵张及平移或旋转。椎间盘韧带复合体按完整、破裂或不明确来分类，其完整性的最佳评估，应利用所有可用的影像学资料来寻找棘突间增宽、椎间盘间隙变宽、脊椎半脱位、及小关节脱位或半脱位的证据。神经状态应描述为无损伤、神经根损伤、完全性或不完全性。评分系统用于颈椎损伤的定量，并有助于指导治疗。本系统已显示具有中等程度到实际上的组间及组内的可靠性，及优良的结构效度(>90%)。希望此分类系统能增进交流，便于颈椎损伤的定性研究。
疼痛是发生在脊髓损伤患者身上最常见及使其虚弱的问题之一。2007年度美国脊髓损伤协会(ASIA)会议上的一项研究，评估了30位脊髓损伤一年以上患者的慢性疼痛，强调了损伤后及转到社区后改善疼痛的极大的必要性。因此，对于临床及研究目的来说，对这些患者可靠的疼痛评估是很重要的。近期的文献系统回顾评估了脊髓损伤后疼痛结果测定的可靠性及有效性。根据这些回顾，作者发现，数字评分（0-10分）评估脊髓损伤患者疼痛程度最可靠。作者推荐脊髓损伤患者疼痛分类时，使用国际疼痛研究协会(IASP)，或Bryce/Ragnarsson脊髓损伤疼痛分类法。
因为有一定的重复，过去的几年里关于一般健康、功能及生活质量的数字评分已被建立并重新定义。虽然做过这些努力，但是在脊髓损伤研究中仍然没有一项单一的被广泛接受的尺度。目前已着手建立特定针对脊髓损伤患者一般健康、功能及生活质量的可靠及有效的结果测定措施。
临床结果研究ASIA2007年会上很多脊髓损伤患者临床结果研究评价了心理社会及生活质量问题。一项研究比较了脊髓损伤后恢复工作与未能恢复工作的患者。仅有21%的患者经伤后康复在三年内恢复了工作。那些恢复工作的患者大多数在损伤前有大学级别的教育，并在非体力劳动领域工作。这项研究强调了辅导那些受低级教育及/或进行体力劳动的患者的重要性。另一项研究评估了在儿童或青少年时期脊髓损伤的251位成人的长期生活满意度。在女人、已婚者及从业员中，其满意度显著要高；而在使用违禁药品者、较大年纪时受伤者、和父母一起生活者，及去年发生褥疮的人群中，其满意度则显著要低。这些发现对指导青年时脊髓损伤患者的康复及辅导策略很有帮助。一项类似的研究评估了青年受伤的350名患者的教育成就，对于四肢瘫患者与截瘫患者一样，较高级别教育与较高的工作、收入及社会参与度显著相关。这些发现进一步强调了教育对于脊髓损伤后生活质量的重要性。一项评估脊髓损伤后行走和独立性与健康、参与度和自觉健康结果相关性的研究中，独立行动比行走能力与更好的结果有惊人的相关性。
新出现的治疗伤后治疗是照顾脊髓损伤患者最重要的方面之一。各种维持或可能恢复力量、灵活性及行走能力的治疗策略已在过去有所描述。文献中运动训练（也称作支持体重的活动平板训练后悬吊的活动平板训练）近来已获很大的关注。治疗形式包括患者固定悬吊在运动的平板上，已提供反复的行走感觉经历。这一理论是，感觉刺激可促进不完全脊髓损伤患者提高行走能力的运动功能的康复。脊髓本身可产生节律性运动模式输出（即人运动脊髓模式产生器），其内的神经网络被认为对改善经行动训练获得的行走功能起作用。
ASIA2007年会中提出的几项研究评估了运动训练的各个方面。一项28位脊髓损伤患者行运动训练的可行性研究显示，根据赔偿率及实际费用，这种治疗是财政上可行的治疗形式，虽然这需要人员及资源。研究也显示了这项治疗的临床成功结果。一个近期的病例报导，显示了一四岁半儿童在严重的在C8水平的脊髓损伤后行走能力的恢复。经过76期运动训练后，患儿每天能随着滚动助步器行走2400步，虽然还不能进行下肢的随意运动。这个病例报导支持了人运动脊髓模式发生器的存在，它可经适当的感觉刺激产生对行走很必要的节律性、模式性的运动。研究了有能力产生节律性步行模式的24为不完全运动脊髓损伤患者，经标准的行动训练计划，这些患者在6分钟及10米行走测试中显示了行走能力的显著恢复。
神经保护治疗发展药理学、生物学及生理学手段来阻止继发脊髓损伤，并提高脊髓损伤后的功能恢复，这些努力一直在被评价。虽然在很多脊髓损伤中心按照公认的规定常规投以大剂量甲基氢化泼尼松，但是，这种应用仍有争议，因为缺少临床资料支持其疗效，而且已有报导其相关的并发症。很多的干细胞及免疫治疗的前临床结果对脊髓损伤的治疗是很有前途的。然而，在治疗人脊髓损伤方面，确定这些干预措施的疗效，大量的多中心临床试验是很必要的。Buffalo Bills' tight end Kevin Everett脊髓损伤后，低温治疗急性脊髓损伤已在公共媒体上受到广大程度的关注，其可使肿胀及脊髓的继发损伤减低到最低程度，并可促进功能恢复。按照其诱导作用。低温程度或持续时间，目前还没有这种治疗标准的规定。虽然低温治疗的前临床动物研究已显示了成功的迹象，临床资料尚不支持其疗效，而且在已有的脊髓损伤患者中目前并不推荐常规使用低温治疗。
2009年3月3日星期二
延髓综合征
(一)延髓背外侧综合征(Wallenberg综合征)：小脑下后动脉或椎动脉梗死。主要症状：突然眩晕发作、共济失调(主要累及前庭下核和小脑下脚)；恶心呕吐(累及网状结构、蓝斑)；言语困难(累及疑核)和呃逆(累及网状结构的呼吸中枢)。
(二)延髓内侧综合征(Dejerine综合征)：由于椎动脉或基底动脉旁中央支梗阻所致，病变偶为双侧性。主要症状：同侧舌下神经迟缓性瘫痪，对侧偏瘫(非痉挛性)伴Babinski征阳性；对侧后索性触觉、振动觉和位置觉减退；若病变累及内侧纵束，则出现眼球震颤。
(三)Ondine Curse综合征：由于双侧椎动脉梗阻所致的双侧延髓被盖外侧梗死。其特征性的临床表现为，睡眠中呼吸停止。
(四)Jackson综合征：舌下神经交叉瘫综合征，损伤了第Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经。病灶侧周围性舌下神经麻痹，对侧偏瘫，可由脊髓前动脉闭塞所致。
(五)橄榄体后部综合征：病变位于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经核区，锥体束常可幸免，有时可侵犯脊髓丘脑束。
因各脑神经核受累的结合方式不同，而构成不同的综合征。(1)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经综合征(Schmidt综合征)。(2)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经综合征(Tapia综合征)。(3)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经综合征(Avellis综合征)。
这些综合征都有病灶侧若干后组颅神经受损，合并或不合并对侧半身(不包括面部)感觉障碍。本综合征可因小的肿瘤或短旋动脉闭塞引起，舌下神经可不受累，因其核及根由脊髓前动脉供血。
(二)延髓内侧综合征(Dejerine综合征)：由于椎动脉或基底动脉旁中央支梗阻所致，病变偶为双侧性。主要症状：同侧舌下神经迟缓性瘫痪，对侧偏瘫(非痉挛性)伴Babinski征阳性；对侧后索性触觉、振动觉和位置觉减退；若病变累及内侧纵束，则出现眼球震颤。
(三)Ondine Curse综合征：由于双侧椎动脉梗阻所致的双侧延髓被盖外侧梗死。其特征性的临床表现为，睡眠中呼吸停止。
(四)Jackson综合征：舌下神经交叉瘫综合征，损伤了第Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经。病灶侧周围性舌下神经麻痹，对侧偏瘫，可由脊髓前动脉闭塞所致。
(五)橄榄体后部综合征：病变位于第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经核区，锥体束常可幸免，有时可侵犯脊髓丘脑束。
因各脑神经核受累的结合方式不同，而构成不同的综合征。(1)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经综合征(Schmidt综合征)。(2)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ脑神经综合征(Tapia综合征)。(3)第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经综合征(Avellis综合征)。
这些综合征都有病灶侧若干后组颅神经受损，合并或不合并对侧半身(不包括面部)感觉障碍。本综合征可因小的肿瘤或短旋动脉闭塞引起，舌下神经可不受累，因其核及根由脊髓前动脉供血。
2009年3月2日星期一
造影剂不良反应处理
一.造影剂不良反应的临床表现：1.轻度：头痛、头晕、打喷嚏、咳嗽、恶心、呕吐等；2.中度：全身出现荨麻疹样皮疹，眼睑、面颊、耳垂水肿，呼吸困难，声音嘶哑，肢体颤动等；3.重度：面色苍白，四肢青紫，手足厥冷，呼吸困难，手足肌痉挛，血压骤降，心博骤停，知觉丧失，大小便失禁等。二.轻度不良反应：使病人安静，密切观察，症状明显者服用抗组胺药物，以防进一步发展；三.中、重度不良反应：应积极进行对症处理。主要措施是：1.全身性荨麻疹和血管神经性水肿：（1）肾上腺素0.5mg皮下或皮内注射；（2）苯海拉明50mg肌内注射；（3）喉头水肿者，加用异丙嗪25-50mg,肌内注射；（4）地塞米松10-20mg，静脉注射；（5）吸氧。2.喉头支气管痉挛：（1）肾上腺素0.5-1.0mg，皮下或肌内注射；（2）地塞米松10-20mg，静脉注射；（3）氨茶碱0.5-1.5mg置于等渗氯化钠溶液或葡萄糖溶液2000-4000ml中静脉滴注；（4）异丙嗪25mg，肌内注射；（5）给氧。
胸内神经的正常图谱与病变
在胸部CT横断层面上，根据一些容易识别的解剖标志识别胸内神经（6对）的正常解剖，和这些神经的功能及与临床的联系，有助于正确解释胸部影像：
1、膈神经（Phrenic Nerves）：在上胸部位于纵隔胸膜和双肺尖内侧。右侧者位于头臂静脉和上腔静脉外侧，左侧者位于主动脉弓横部外侧面。均经肺门前方向下垂直走行于纤维性心包和纵隔胸膜之间。在横断层面CT图像上有时可见。膈神经的原发肿瘤罕见，可见于神经纤维瘤病。转移性病变多为肺癌的转移侵犯。损伤见于穿透伤、手术或右锁骨下动脉插管不当等。此外，淋巴结增大、心脏增大、心肌梗死、支气管梗阻、膈下病变等也可影响膈神经。膈神经受累表现为膈麻痹、膈肌升高或顽固性呃逆。
2、迷走神经、食管丛和迷走干（Vagus Nerves, Esophageal Plexus, and Vagal Trunks）：两侧迷走神经在头臂静脉和锁骨下动脉之间进入胸腔，位于纵隔胸膜内侧。经肺门后方下行，分支形成食管丛，其神经纤维再重新组成前（左迷走神经）、后迷走干（右迷走神经），穿经膈肌食管裂孔分别到达胃的前面和后面。迷走神经的原发肿瘤罕见，最常见的是副神经节瘤和神经纤维瘤。因转移性病变受累者罕见。损伤见于穿透伤、甲状腺或甲状旁腺手术及损伤。迷走神经病变表现为胃食管返流、失驰缓和能动功能紊乱。
3、喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerves）：两侧走形不对称。右侧者在锁骨下动脉水平起自迷走神经，并在该动脉下方绕向上行出胸。左侧者在主动脉弓横部外侧起自迷走神经，绕经主动脉弓下方、动脉韧带后方，然后沿气管后外侧缘上行出胸。喉返神经原发肿瘤罕见，但左侧喉返神经常在肺癌转移或直接侵犯累及纵隔左侧缘时受到侵犯。其他纵隔肿瘤包括食管、气管和甲状腺的肿瘤、炎症或感染引起的淋巴腺病及增大的纵隔机构等也可累及喉返神经。喉返神经损伤多为单侧性，表现为声嘶、高调咳嗽、声带运动无力。
4、交感神经（Sympathetic Chains）：两侧走形对称，其神经纤维和神经节经肋骨颈部垂直下行。胸内交感神经受累最常见于肺上沟癌，可引起Horner综合征（上睑下垂、瞳孔缩小和面部无汗）。此外，神经和神经鞘的原发肿瘤也可见于交感神经系统。
5、肋神经（Costal Nerves）：肋间神经沿第1～11肋的下缘走行，肋下神经位于第12肋骨下方。肋神经损伤可由胸廓切开术、肿瘤侵犯、直接外伤或肋骨骨折等引起，表现为受损神经支配区域皮肤的感觉丧失、胸壁疼痛或麻木。带状疱疹可累及单一肋神经，导致相应区域的疼痛。6、胸长神经（Long Thoracic Nerves）：两侧对称分布，在正常胸部的每个横断面均可见到。含支配前锯肌的运动神经纤维，无感觉纤维成分。由于沿侧胸部 壁腋中线走行，此区的外伤和手术均可引起同侧的翼状肩胛骨。射箭运动所致的反复损伤也可引起胸长神经麻痹。
2、迷走神经、食管丛和迷走干（Vagus Nerves, Esophageal Plexus, and Vagal Trunks）：两侧迷走神经在头臂静脉和锁骨下动脉之间进入胸腔，位于纵隔胸膜内侧。经肺门后方下行，分支形成食管丛，其神经纤维再重新组成前（左迷走神经）、后迷走干（右迷走神经），穿经膈肌食管裂孔分别到达胃的前面和后面。迷走神经的原发肿瘤罕见，最常见的是副神经节瘤和神经纤维瘤。因转移性病变受累者罕见。损伤见于穿透伤、甲状腺或甲状旁腺手术及损伤。迷走神经病变表现为胃食管返流、失驰缓和能动功能紊乱。
3、喉返神经（Recurrent Laryngeal Nerves）：两侧走形不对称。右侧者在锁骨下动脉水平起自迷走神经，并在该动脉下方绕向上行出胸。左侧者在主动脉弓横部外侧起自迷走神经，绕经主动脉弓下方、动脉韧带后方，然后沿气管后外侧缘上行出胸。喉返神经原发肿瘤罕见，但左侧喉返神经常在肺癌转移或直接侵犯累及纵隔左侧缘时受到侵犯。其他纵隔肿瘤包括食管、气管和甲状腺的肿瘤、炎症或感染引起的淋巴腺病及增大的纵隔机构等也可累及喉返神经。喉返神经损伤多为单侧性，表现为声嘶、高调咳嗽、声带运动无力。
4、交感神经（Sympathetic Chains）：两侧走形对称，其神经纤维和神经节经肋骨颈部垂直下行。胸内交感神经受累最常见于肺上沟癌，可引起Horner综合征（上睑下垂、瞳孔缩小和面部无汗）。此外，神经和神经鞘的原发肿瘤也可见于交感神经系统。
5、肋神经（Costal Nerves）：肋间神经沿第1～11肋的下缘走行，肋下神经位于第12肋骨下方。肋神经损伤可由胸廓切开术、肿瘤侵犯、直接外伤或肋骨骨折等引起，表现为受损神经支配区域皮肤的感觉丧失、胸壁疼痛或麻木。带状疱疹可累及单一肋神经，导致相应区域的疼痛。6、胸长神经（Long Thoracic Nerves）：两侧对称分布，在正常胸部的每个横断面均可见到。含支配前锯肌的运动神经纤维，无感觉纤维成分。由于沿侧胸部 壁腋中线走行，此区的外伤和手术均可引起同侧的翼状肩胛骨。射箭运动所致的反复损伤也可引起胸长神经麻痹。
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